Cá Nhiễm Sán Lá
NGUYỄN THƯỢNG CHÁNH  (Việt Báo)

Keywords: Distomatosis,Trematode, Fluke
Thủy sản cũng như các loài động vật đều có thể nhiễm giun sán nhưng chỉ có một số mới truyền sang cho người mà thôi. Gần đây báo chí bên nhà có nói nhiều về sự bộc phát của bệnh sán lá, khoa học gọi là distomatosis, do cá truyền sang cho người tại một số tỉnh ở VN. Các giới chuyên môn nghĩ rằng bệnh lý nầy có nguyên nhân chính từ tập tục ăn gỏi cá sống hoặc ăn cá nấu không thật chín.

Nghiên cứu tại VN cho biết có từ 45% đến 80% cá nuôi tại một số vùng đã bị nhiễm sán lá rất trầm trọng. Tại Nam Định, nơi thường có tập tục ăn gỏi cá sống, thì số người bị nhiễm sán lá từ cá có thể lên đến 65%, và cá nuôi thì bị nhiễm lối 44,7%. Tại Nghệ An, chó mèo và heo bị nhiễm sán lá từ cá truyền qua với tỷ lệ 13-38%. Riêng An Giang và Nghệ An là hai tỉnh không có tập quán ăn gỏi cá sống cho nên số người bị nhiễm sán lá từ cá chỉ ở mức độ từ 0,1 đến 1% mà thôi (VietnamNet 18/10/2006).
Nhiễm sán lá là một vấn đề rất nghiêm trọng tại vùng Đông Nam Á, đặc biệt là Trung Quốc,ViệtNam, Thái Lan, Lào và Cam Bốt.

Cá nhiễm những loại sán lá nào?

Về mặt ký sinh trùng học, người ta phân ra làm 3 nhóm giun sán sau đây:

-Giun (nematode,roundworm) còn gọi là lãi tròn.
-Sán dây (cestode,teania) còn gọi là sên vì nó có nhiều đốt như mắt xích xe đạp.
-Sán lá (trematode,douve,fluke) chỉ có một mảnh như lá, hình dẹp.

Tùy theo nơi định vị của sán lá trưởng thành trong cơ thể mà người ta chia ra:

1- Sán lá gan (liver fluke): Sán lá họ Fasciolidae
2- Sán lá phổi (lung fluke): Sán lá họ Troglotrematidae
3- Sán lá ruột (intestinal fluke): Sán lá họ Heterophyidae
 

Bệnh nhiễm sán lá gan tại ViệtNam cũng không phải là một vấn đề mới mẻ gì, nhưng gần đây nó mới được tung ra một cách ầm ĩ.

Nhiều tổ chức quốc tế đã trợ giúp Việt Nam trong việc nghiên cứu và phòng trị bệnh nhiễm sán lá trong dân chúng. Chương trình FIBOZOPA (Fish borne zoonotic Parasite), một dự án nghiên cứu sán lá từ cá truyền cho người do Đan Mạch tài trợ cho VN, đã xác định được một số sán lá thuộc họ Heterophyidae. Cá nước ngọt nuôi trong ao hồ lẫn cá sống trong thiên nhiên sông rạch (nước lợ) đều có thể bị nhiễm sán lá y như nhau.

Chu trình tăng trưởng (life cycle) của sán lá ruột họ Heterophyidae.

Để có thể gây nhiễm cho người, ấu trùng sán lá cần phải ở một giai đoạn nhất định nào đó trong chu trình tăng trưởng của nó. Giai đoạn ấu trùng (larvae) bắt buộc phải kinh qua 2 ký chủ trung gian (intermediate host), đó là con ốc và kế tiếp là con cá.

-Sán lá trưởng thành (adult) dài 2mm/ngang0,3-0,4mm sống trong niêm mạc ruột của người, của các loài gia súc (Trâu, bò, heo chó, mèo) cũng như của các loài thủy cầm thí dụ như các loài chim ăn cá dưới ao. Tất cả đều là ký chủ thật sự (definitive host) của sán lá. Sán lá trưởng thành chỉ phát triển trong các ký chủ thật sự vừa kể mà thôi…Trong ruột, sán lá trưởng thành đẻ trứng theo phân ra ngoài và nhiễm vào ao hồ và trở thành trứng thụ (embryonated eggs). Đó là những trứng có chứa ấu trùng sán lá ở giai đoạn Miracidia. Đây là giai đoạn để chẩn đoán (diagnostic stage).

-Ốc sống trong nước ăn trứng sán lá. Miracidia chui vào ruột ốc và kinh qua 3 giai đoạn ấu trùng Sporocysts-? Rediae-? Cercariae. Cuối cùng Cercariae được thải vào nước lội tự do đến khi tìm được một loài cá hoặc một loài thực vật nào thích hợp để kết nang trên đó. Cercariae xuyên qua da cá và kết thành nang trong thịt cá để trở thành ấu trùng Metacercariae. Đây là giai đoạn gây nhiễm (infective stage).

Ăn phải cá có chứa ấu trùng sán lá, người sẽ bị nhiễm bệnh sán lá. (Xin xem sơ dồ Metagonimus yokogawai life cycle của CDC).

Các loại sán lá quan trọng tại Á châu
Food borne Trematodes of medical importance and public health significance in Asia. FAO/WHO

1- Sán lá gan:- Family Fasciolidae
* Genus Fasciola:  Species F. gigantica (dài20-30mm/8-13mm). F.hepatica . F.gigantica là loài to nhất. Sán lá gan Fasciola, hình dẹp, đầu nhỏ.
Sán trưởng thành sống trong bụng các loài thú ăn cỏ như trâu, bò, dê, cừu. Chúng được xem như ổ chứa của sán Fasciola. Người bị lây nhiễm vì rủi ro (accidental host) ăn phải rau cải bị nhiễm ấu trùng. Sán đẻ trứng trong mật, xuống ruột rồi theo phân ra ngoài, trở thành ấu trùng Miracidia và bị một loại ốc đặc biệt thuộc họ Lymnaeidae ăn vào. Sau 3 lần biến đổi trong ốc, ấu trùng được ốc nhả ra ngoài để trở thành ấu trùng Metacercariae lội tự do trong nước. Cuối cùng ấu trùng tìm được một loài cây thích hợp mọc dưới nước để kết nang và chờ đến khi có được gia súc hoặc được một người nào đó ăn vào… Ấu trùng vào ruột, thoát ra khỏi vỏ nang, xuyên qua ruột vào xoang bụng và từ đó lần mò tìm đường vào gan định vị, rồi chui vào trong ống mật để trưởng thành và đẻ trứng tại đây. Thời gian từ lúc nhiễm đến khi đẻ trứng cũng mất đôi ba tháng. Sán có thể định vị cả chục năm trong ống mật. Người bị nhiễm vì ăn sống các loại thực vật mọc dưới nước hay những nơi quá ẩm thấp. (xin xem sơ dồ Fasciola hepatica life cycle CDC).

• Genus Fasciolopsis:  Species F.buski. Đây là loại sán lá ruột to nhất ở người.
Heo thường được xem là ổ chứa (reservoir) của sán lá F.buski. Sán trưởng thành trong ruột non.Người bị nhiễm do ăn thực vật mọc dưới nước.
- Family Opisthorchidae

• Genus Clonorchis: Species C. sinensis (dài 10-25mm/3-5mm), còn được gọi là Chinese liver fluke.
Người bị nhiễm từ cá. Sán lá định vị trong gan, trong hệ thống mật và trong ống dẫn của tuyến tụy tạng. Sán lá trưởng thành có thể sống 25 năm trong gan của chúng ta.
• Genus Opisthorchis: Species O. viverrini
Người bị nhiễm từ cá. Sán lá định vị trong hệ thống mật.

 

2- Sán lá phổi: -Family Troglotrematidae
• Genus Paragonimus: Species complex
Người bị nhiễm từ cua và từ tôm nước ngọt (crayfish). Sán lá định vị trong phổi và màng phổi, đôi khi vào trong não, gây biến chứng rất nguy hiểm.

 

3- Sán lá ruột: -Family Heterophyidae (sán dài 0.5-2mm/ ngang0.3-0.4mm)
• Genus Haplorchis, Species H.taichui
• Genus Metagonimus, Species M.yokogawai: Người bị nhiễm từ cá.Sán lá định vị trong niêm mạc ruột non.

 

Có nguy hiểm đến sức khỏe hay không?
Triệu chứng thay đổi tùy theo loại sán, tùy theo số lượng sán nhiều hay ít, tùy nơi định vị và tùy theo thời gian mới nhiễm hay đã bị nhiễm từ nhiều năm rồi. Nói chung triệu chứng ban đầu lúc ấu trùng di chuyển có thể là đau bụng, thường là ở vùng hạ sườn phải (right upper quadrant), nôn mửa, tiêu chảy, biếng ăn, mất cân…Một thời gian sau thì có triệu chứng gan mật, vàng da vvSán lá gan Fasciola gigantica to nhất, thường làm nghẽn bít hệ thống mật và gây tổn hại mô gan.

Báo Thanh Niên Daily ngày Sept 22 /2006 có nói đến một ca tại Quảng Bình sán lá gan xuyên qua da và chui ra khỏi lồng ngực lúc bệnh nhân đang được bác sĩ khám. Một vài loài như sán lá phổi Paragonimus westermani có thể gây ra những triệu chứng trầm trọng khi chúng vào trong phổi, trong các hạch hoặc trong não.

Chẩn đoán bằng cách nào?
Thông thường chẩn đoán qua việc xét nghiệm phân của bệnh nhân để tìm trứng sán. Phương pháp nầy tỏ ra không mấy hữu hiệu nếu mực độ trứng quá ít ỏi hoặc thử không đúng thời gian sán đẻ trứng. Rất khó chẩn đoán qua triệu chứng lâm sàng vì bệnh nhiễm sán lá cũng rất dễ lầm lẫn với một số bệnh lý khác chẳng hạn như với cancer gan, bệnh viêm gan, abcès gan, bệnh đau ruột, đau bao tử hay bệnh lao phổi tuberculosis qua sự kiện đàm có màu rỉ xét trong trường hợp bị nhiễm sán lá phổi. Nếu bị nhiễm lâu ngày thì các triệu chứng có tính cách mãn tính hơn. Thời gian đầu lúc mới bị nhiễm, thử nghiệm máu thường thấy số lượng bạch cầu eosinphiles tăng rất cao hơn bình thường. Có thể làm siêu âm gan (echography) để hổ trợ chẩn đoán.

Có thể thử máu áp dụng các test huyết thanh học:
- Test hemaglutination tìm kháng nguyên antigen f2 của sán Fasciola.
- Elisa test.
- Test immunofluorescence.
- Tremkit project (do the Natural Resources Institute UK hướng dẫn) có đưa ra 2 phương pháp xét nghiệm rất tiến bộ.

Phương pháp thứ nhất dựa trên kháng thể monoclonal antibodies. Với phương pháp nầy, người ta có thể làm mass screening để chẩn đoán mỗi lần rất nhiều người cùng một lúc để xem coi ai đã bị nhiễm sán lá mà không cần phải phân biệt riêng rẽ 3 loại sán lá Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus và Clonorchis sinensis. Kế hoạch trị liệu nhờ đó mà được hoạch định mau chóng.

Một phương pháp khác cũng rất chính xác dựa tên kỹ thuật polymerase chain reaction PCR để xác định DNA của sán lá mặc dù ở mật độ nhiễm sán thật ít. Phương pháp nầy rất đắt tiền nên chỉ được sử dụng trong việc khảo cứu mà thôi.
 

Có thuốc trị không?
Thuốc uống do bác sĩ kê toa. Có thể nêu các thuốc đặc trị như:

1- Praziquantel (PZQ): tên thương mại Biltricide.
2- Triclabendazole (TCZ): tên thương mại Egaten, Fasinex.
3- Albendazole.
4- Bithional.
5- Nitazoxamide.
 

Những điểm cần lưu ý

- Sán lá chỉ có thể phát triển và tồn tại lâu dài nếu trong ao hồ hội đủ các yếu tố như có sự hiện diện của một loại ốc thích hợp sống trong nước, cây cỏ thảo mộc dưới nước, cá tôm sống ở nước ngọt và sau hết phải có người hay một loài động vật nào đó ăn vào. Cá chép (carp) thuộc họ Ciprinidae thường là ký chủ trung gian của sán lá Clonorchis sinensis và của sán lá Opisthorchis spp.
- Điều kiện khí hậu và điều kiện kinh tế xã hội của Việt Nam rất thuận lợi để bệnh sán lá dễ phát triển và dễ lây truyền.
- Người bị nhiễm qua việc ăn cá sống, nấu không đủ chín hoặc ăn sống các loại rau cải mọc dưới nước đã bị nhiễm ấu trùng sán lá. Thí dụ tại VN có thể thấy rau muống ruộng, rau dừa, ngó sen, rau ngổ, rau bồn bồn, rau chút, rau bông súng, rau cần ống. Tại hải ngoại có rau cresson sauvage mọc dưới nước (watercress) cần phải để ý vv…
Ướp muối, ngâm dấm hoặc hong khói rất khó diệt được ấu trùng sán lá trong cá.
Theo FDA, giữ cá ở nhiệt độ trừ 20 độ C trong vòng 7 ngày hoặc trừ 35 độ C trong vòng 15 giờ có thể diệt được ấu trùng Metacercariae với điều kiện là bề dầy của cá không được trên 15cm (6 inches). Phương pháp nầy chỉ có thể thực hiện trong các nhà máy mà thôi. Trong thực tế, người ta tự hỏi liệu cá nhập cảng từ Á châu bán tại các chợ Tàu, chợ VN ở hải ngoại có đáp ứng được điều kiện nầy hay không?
- Nhiễm sán lá sẽ dẫn đến các bệnh về gan, phổi và ruột.
- Nấu cá và rau cải thật chín sẽ diệt được sán lá đồng thời giúp làm giảm nguy cơ bị nhiễm các loại ký sinh trùng.
- Xây cầu tiêu và nuôi gia súc như heo, trâu bò, dê cừu trên ao cá cũng như việc dùng phân súc vật để nuôi cá là lý do làm gia tăng bệnh sán lá.
- Tập tục ăn uống, ăn rau sống, ăn gỏi cá sống, ăn sushi, sashimi, lẩu cá cua tôm tép, nhúng dấm, luộc không đủ chín rất nguy hiểm.
- Ngày nay, kỹ nghệ nuôi trồng thủy sản (aquaculture) đang phát triển rầm rộ tại Việt Nam, Trung Quốc, Thái Lan…Việc toàn cầu hoá mậu dịch chắc chắn đã tạo điều kiện thuận lợi trong vấn đề xuất cảng cá tôm nhiễm ấu trùng sán lá đi khắp cả các nơi trên thế giới.
- Trong các chợ Tàu và chợ Việt tại hải ngoại, đa số cá tôm đông lạnh thường được nhập cảng từ ViệtNam, Thái Lan, Trung Quốc, Ấn độ và Nam Mỹ là những quốc gia có vấn đề sán lá rất nghiêm trọng.
- Việc giáo dục dân chúng về hiểm họa ăn cá sống là điều cần phải thực hiện cấp bách.

Tại Canada thì sao?
Tài liệu của Stanford University cho biết sán lá họ Heterophyidae được phát hiện rất nhiều tại Brazil, vùng Điạ trung Hải, Ukraine, Trung Đông, Ai Cập, Hawaii, Đại Hàn, và nhất là vùng Đông nam Á. Cũng có báo cáo về sự hiện diện của loại sán lá nầy ở Alaska, Hoa Kỳ và ở cả Canada nữa.

Vấn đề nhiễm sán lá từ cá chưa phải là một vấn đề thật sự quan trọng tại Canada. Phần lớn các bệnh nhân đều là di dân từ những vùng Á châu đến định cư tại Bắc Mỹ. Theo các giới trách nhiệm thì cá sản xuất tại Canada không nguy hiểm cho người tiêu thụ. Nguy cơ thật sự là cá tôm đông lạnh nhập từ Đông nam Á. Cơ quan CDC Hoa Kỳ cho biết họ từng làm test xét nghiệm và đã phát hiện ra được sự hiện diện của ấu trùng Metacercariae sán lá trong cá đông lạnh đến từ Á Châu. Để phòng ngừa sự lây truyền bệnh sán lá, Canada từ nhiều năm nay đã cấm nhập cảng một loại cua sống chinese crab hay mitten crab (vì nó có 2 chùm lông ở 2 càng chính). Lý do là loại cua nầy (tên khoa học là Eriocheir sinensis) thường bị nhiễm ấu trùng sán lá phổi Paragonimus westermani rất nguy hiểm cho người tiêu thụ.

Trong công việc khám thịt hằng ngày tại nhà máy mổ bò St Cyrille de Wendover, Quebec Canada, tác giả thỉnh thoảng vẫn phát hiện được sự hiện diện của sán lá gan Fasciola trong ống mật của bò hạ thịt.

Kết luận

Từ lâu, Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) và Tổ chức Lương Nông Thế giới (FAO) đã cảnh báo các quốc gia vùng Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam về hiểm họa cá nước ngọt nhiễm sán lá lây truyền cho người. Đây là một vấn đề y tế công cộng vô cùng quan trọng ảnh hưởng cho cả thế giới. Năm 1995 WHO đã ước lượng vùng Đông Nam Á có khoảng 9 triệu người bị nhiễm sán lá và Trung Quốc có lối 20 triệu người bị nhiễm mà trầm trọng nhất là vùng tỉnh Quảng Đông ở về phía Nam. Riêng Việt nam có trên 7 triệu người nằm trong diện nguy hiểm có thể bị nhiễm sán lá gan trong đó có 1 triệu người đã bị nhiễm thật sự.

Tổ chức FIBOZOPA gần đây cũng đã cho biết số người bị nhiễm sán lá tại vùng sông Hồng, Bắc Việt Nam, có thể phải nhiều hơn gấp bội so với những số được nêu ra từ trước (mực độ nhiễm 15%-20%). Tại những vùng nhiễm sán, WHO cũng quan tâm đến sự xuất hiện của một số bệnh lý như bệnh cancer ác tính ống dẫn mật Cholangiosarcoma, bệnh sỏi túi mật gallstones (do nhiễm sán lá Opisthorchis và sán lá Clonorchis), bệnh tiêu chảy và bệnh loét bao tử peptic ulcers (do nhiễm sán lá Haplorchis và sán lá Metagonimus). Phải chăng sự hiện diện của sán lá đã ảnh hưởng đến sự xuất hiện của cancer cholangiosarcoma và của sỏi mật?

Sán lá nhiễm từ cá không phải là hiểm họa duy nhất tại Việt Nam. Bệnh giun đầu gai (Gnathostoma) do việc ăn cá sống, ăn thịt rắn,và ếch nhái là một hiểm họa khác mà chúng ta cũng cần phải quan tâm mỗi khi ăn. Ngoài ra cũng không nên thờ ơ với bệnh thịt heo gạo cysticercosis do sán dây Taenia solium gây ra, thịt heo nhiễm giun bao Trichinella spiralis, và thịt bò gạo do sán dây Taenia saginata …Cẩn thận với các món quá ngon như gỏi cá sống, sushi, sashimi, nem chua, bò tái chanh, thịt bò beefsteak chiên nửa sống nửa chín …nếu ăn ở bên nhà.

Tổ chức Lương Nông Thế Giới FAO nhìn nhận là tại Á châu, việc kiểm soát và giải quyết mối nguy cơ nhiễm sán lá từ thực phẩm (FBT: foodborne trematodes) là một vấn đề vô cùng khó khăn và phức tạp cần phải có sự quyết tâm và phối hợp nhịp nhàng của rất nhiều lĩnh vực chuyên môn. Giáo dục dân chúng để thay đổi lối sống, quan tâm hơn đến vệ sinh, thay đổi tập tục và thói quen ăn uống, như đừng bao giờ ăn cá sống, cũng như đừng ăn sống các loại rau cỏ mọc dưới nước là công việc cần phải làm trước mắt. Chuyện coi vậy mà không phải dễ làm đâu!

Bệnh cá nhiễm sán lá lây truyền cho người tại Việt Nam là một sự kiện tất yếu không làm ai ngạc nhiên hết!

Để kết luận, tác giả xin mượn lời cảnh báo có vẻ bi quan của TS Đặng thị Cẩm Thạch, Trưởng Phòng Ký Sinh Trùng (Viện Sốt Rét, Ký Sinh Trùng- Côn Trùng Trung Ương): “…Việt Nam hiện có lối 60 triệu người đang bị nhiễm giun sán các loại!...” (VietNamNet 26/9/2006).

Không biết lời báo động trên có làm cho người dân mình lo sợ và thay đổi cách ăn uống hay không?

Montreal, Oct 27, 2006

Tài liệu tham khảo:
- Report A Joint WHO/FAO Workshop on Foodborne Trematode Infections in Asia, Hanoi, VietNam 26-28 Nov 2002.
- FIBOZ0PA: Fishborne Zoonotic Parasites in VietNam.
- Research into Incidence and Control of Foodborne Trematode Infections In Freshwater Fish. FAO
- Potential Food Safety Hazards, CDC
- Potential Hazards in Cold-Smoked Fish: Parasite, FDA
- Fiche Technique Santé Sécurité-Matières infectieuses: Fasciola hepatica, Fasciola gigantica, Clonorchis sinensis, Agence de Santé Publique du Canada.
- Canadian Hazards Guide-Fish and Fish Products, Canadian Food Inspection Agency.
- Hidden health problems caused by fish-borne trematodes, New Agriculturist on-line, http://www.onefish.org
- Metagonimus yokogawai & Fasciola hepatica life cycle, The Centers for Disease Control & Prevention CDC.
- Heterophyidiasis, an emerging zoonotic parasitic zoonosis, Stanford Univ.
- Cá nhiễm sán truyền sang người, VietnamNet 18/10/2006
- Flatworm infection spreading in Vietnam through eating raw food, ThanhNien Daily Sept 22,2006.

NGUYỄN THƯỢNG CHÁNH